Техники селективной и стволовой ваготомии

Ваготомия – хирургический процесс, вмешательство в полость желудка при язве, нарушениях работы пищевода и двенадцатиперстной кишки. Операция снижает избыточную секрецию соляной кислоты. Желудочный резервуар целиком или частично сохраняется, как и достаточное количество кислоты для нормального пищеварения.

Ваготомия заключается в пресечении ветвей блуждающего нерва (вагуса), отвечающих за стимулирование секреции желудочного сока. Благодаря операции снижается продуцирование кислотного сока в желудке, уменьшается влияние на слизистую оболочку кишечника, заживляются язвы.

Способы оперирования язвы

Лечение язвы проводится по нескольким схемам. Выделяют стволовую, селективную и селективную проксимальную ваготомию.

Стволовая операция – процесс, при котором пересекается ствол вагуса над областью диафрагмы к месту разделения стволов. Ведёт к обрыву иннервации, к нарушению целостности связей между органами, тканями и нервной системой. Невозможна без последующих дренирующих манипуляций.

Селективный метод заключается в пересечении желудочных ветвей и сохранении их части, направленной к печёночной области и солнечному сплетению. Выполняется разрез под пищеводным отверстием диафрагмы.

Проксимальный селективный метод позволяет пересечь части вагуса, направленные к верхней части желудочного резервуара, благодаря чему в наибольшей мере сохраняется изначальный желудочный и пищевой тракт. Проксимальная ваготомия затрагивает участки, содержащие клетки, продуцирующие кислоту. При таком типе не нужно прибегать к дренажной операции.

Язва желудка

Выбор способа оперирования

Морфология язвенного воспаления, локализация и параметры желудочно-кишечного тракта и секреции влияют на выбор способа проведения операции:

• если язва поразила непосредственно желудок, проводится резекция двух третей или трёх четвертей желудка;
• при дуоденальном заболевании выполняется ваготомия для исключения усиленной секреции нервно-рефлекторной фазы;
• в случае острых осложнений язвы предпочтительнее стволовая операция;
• плановые операции подразумевают избирательный метод процедуры с наименьшей денервацией.

В каждом конкретном случае выбор стволового или селективного метода весьма спорный. Стволовая схема проще в выполнении, но менее физиологичная, чем избирательная операция. Когда речь идёт об ургентном хирургическом вмешательстве при острой язве, предпочтение отдаётся стволовой ваготомии как более экстренному способу. Постбульбарная язвенная болезнь, возрастные оперированные и сложные сопутствующие заболевания считаются причиной обязательной дренирующей операции.

Низко-расположенная язва желудка станет показанием к антральной резекции. Операция проводится хирургическим разрезанием вагуса и медикаментозно-термическим, разрушая ветвь блуждающего желудочного нерва сочетанием спиртоновокаинового гиперионного раствора и электротермических электрокоагуляционных реакций.

Недостатки схем ваготомии

Все три варианта лечения язвы имеют недочёты, современная медицина уходит от схематичности лечения язвы, предпочитая индивидуальный подход в зависимости от обоснованных показаний больного.

Проведение ваготомии

Практика показывает, что при стволовой операции пересекаются печёночная и чревная ветвь вагуса, последствия – проявление постваготомического синдрома, отсутствие качественных связей печени и поджелудочной железы с центральной нервной системой. Чтобы избежать негативных последствий оперирования, помимо привычного открытого способа применяется лапароскопическая ваготомия.

Техника выполнения ваготомии при язве

Малоинвазивные методы хирургии становятся все более популярными и вытесняют классические виды оперирования. Достижение лечебного эффекта при минимальных травмах и повреждениях соседних органов и тканей – главная задача современного лечения язвы. Высокоточные инструменты и хирургические приспособления сделали распространённой лапароскопию.

Оперирование методом лапароскопии проводится пациенту лёжа на спине, ноги разводятся в стороны, конец стола с головы приподнимается. Хирург становится между ног оперируемого, его ассистент становится справа от больного.

При лапароскопии используются:

• хирургические ножницы;
• диссектор;
• травматичные зажимы;
• электрохирургические крючки;
• клип-аппликатор;
• ретракторы ножек диафрагмы.

Медицинские троакары располагаются соответственно анатомическим точкам. Десятимиллиметровый троакар 30 оптики устанавливается в пяти сантиметрах выше слева от пупочной впадины. Троакары для манипуляционных действий вводятся под мечевидный отросток в пяти-шести сантиметрах вправо и выше пупочной впадины под левой дугой ребра на полосе средней ключицы.

Закончив проверку анатомического положения, проводится первая часть стволового оперирования – задняя ваготомия.

Задняя стволовая ваготомия

Левая часть печени посредством ретрактора отводится из субксифоидного троакара. С левой стороны подреберья вводится зажим, отклоняющий ниже абдоминальной части пищевода. Вдоль оси пищевода проводится тракция кардиального отсека во избежание повреждения сосудов малой кривизны желудка. Расправляется брюшина вместе с клетчаткой верха сальника.

Проводится вскрытие и растягивание перпендикулярно диафрагмовой правой ножки малого сальника, открывается правая сторона сумки сальника возле печёночно-желудочных нервных окончаний.

Целью задней стволовой процедуры пересечения являются правая ножка диафрагмы и спигелиева доля печени. В процессе натягивается брюшина вокруг пищевода, в результате удаётся добраться к тканям кишечно-желудочного тракта.

На данном этапе операции чётко проявляется белёсая яркая линия – блуждающий нерв, который захватывается зажимом, отделяется от сосудов коагуляционным хирургическим крючком с диссектором.

Примерно сантиметр вагуса вырезается между клипов, затем отправляется на гистологическое лабораторное исследование.

Селективное рассечение ветвей желудка переднего вагуса

Второй этап – избирательное перерезание ветвей желудка переднего вагуса. Противотравматичным зажимом производится обследование сальника ниже в угол желудка к месту нахождения «вороньей лапки» — концевой ветки передних нервов желудка.

Выявляется в наибольшей степени краниальная часть «вороньей лапки», производится пересечение желудочной части нерва вверх возле желудка. Каждый подводимый к антральному отсеку и привратнику нерв остаётся нетронутым.

Производится продвижение выше и разрезание брюшины, после чего обнажается мышечная часть малой кривизны.

В месторасположении кардия диссекция отклоняется левее вниз от предыдущей линии, делается надрез абдоминальной части пищевода. Крайняя точка разреза – вершина угла. Основной задачей является рассечение всех волокон, ответвляющихся в левой части вагуса.

В некоторых случаях выполняется перитонизация малой кривизны или производится более простой вариант селективной операции – линейная серомиотомия, используется механический шов. В таком случае кропотливая диссекция исключается. В 6-7 см от расположения пилоруса передняя стенка желудка скрепляется аппаратом линейной прошивки к пищеводу. Шов идёт в 2-3 см параллельно малой кривизне.

Лапароскопическая ваготомия при язвенной болезни не только эффективна, но и позволяет нанести наименьший вред организму благодаря отсутствию больших разрезов и быстрому восстановительному периоду, при этом высокая стоимость сшивающих инструментов и кассет делает её весьма дорогостоящей.

Эффективность ваготомии

После операции язвенная болезнь способна рецидивировать. Секреция кислот и фермента слизистой оболочки желудка (пепсина) имеет свойство возобновляться в прежнем объёме со временем. 4% оперированных жалуются на тошноту, вздутие, диарею, связанные с нарушением двигательной функции желудочно-пищевого тракта. Частые изжоги, рвота, отрыжки, чувство преждевременного насыщения – признаки того, что может потребоваться повторное оперирование.

Часть пациентов, прошедших стволовую ваготомию, обращались в медицинские учреждения с возникнувшими камнями в желчном пузыре спустя 2-3 года после операционного вмешательства. Язвенный рецидив чаще всего случается после стволового оперирования. Недостаточно полная операция или несостоятельность швов могут привести к послеоперационным грыжам.

Проверка полноты ваготомии

Рецидивы и осложнения могут быть связаны с недостаточной эффективностью и полнотой процедуры. Одним из основных этапов оперирования при язвенной болезни является проверка полноты выполненной ваготомии. Осуществляется такой контроль несколькими способами. Наиболее действенный – рН-метрия, представляющая собой измерение уровня кислотности желудка. Главная задача такой проверки – выяснить, все ли волокна вагуса пресечены и нет ли кислотопродуцирующих клеток.

Контроль кислотности и полноты ваготомии проводится по окончанию оперирования измерительным электродом, прижимаемым к стенке желудка по линиям:

• большой кривизне;
• малой кривизне;
• передней стенке;
• малой стенке.

Если обнаружена область с продуцированием кислоты, дополнительно пресекаются вагусные волокна и снова проверяется полнота ваготомии. Операция считается успешной, если pH всей слизистой оболочки желудка составляет не меньше 5.

Современная неотложная хирургия язвенной болезни часто использует в комплексе стволовую лапароскопическую процедуру и дренирующее операционное вмешательство, чтобы добиться максимальной ликвидации последующих осложнений.