Асцит

Асцит – это не самостоятельное заболевание, а последствие других патологических состояний организма, приводящее к скоплению лишней жидкости в брюшной полости. Там скапливается при протекании воспалительного процесса экссудат или при нарушении кровообращения транссудат. Вода в животе может достигать объёма в 25 литров. Асцит говорит о смертельно опасном заболевании у людей, он не возникает при лёгких формах патологий. Может развиваться стремительно за короткий промежуток времени либо протекать бессимптомно длительное время, известен также как брюшная водянка или водянка живота, код по МКБ-10 R18 Асцит.

У 70% больных патология развивается вследствие болезней печени, в 10% к нарушению приводят опухоли внутренних органов и 5% приходится на болезни сердечно-сосудистой системы и другие заболевания у мужчин и женщин. Проявление водянки у детей чаще, чем у взрослых указывает на развитие патологии почек.

Виды асцита

Классифицируется по количеству жидкости в брюшной полости:

• малый (небольшой, незначительный) – менее 3 литров;
• умеренный – от 3 до 10 литров;
• значительный, или массивный – в среднем от 10 до 20 литров, может быть до 30 литров и более.

По инфицированности жидкости классификация асцита разделяется на виды:

• стерильный;
• инфицированный;
• спонтанный бактериальный перитонит.

Так выглядит асцит

Стадии асцита

Стадии асцита разделяют по количеству скопившейся жидкости и ответу на проводимую терапию:

1. Транзиторный – на фоне проводимой терапии проходит вместе с общим улучшением состояния пациента, когда основное заболевание уходит в ремиссию и не проявляется до следующего рецидива патологии. Общий объём жидкости не более 400 мл, работа органов брюшной полости не нарушена. Внешне не выявляется, определение его без магнитно-резонансной томографии или ультразвукового исследования практически невозможно.
2. Стационарный, или умеренный (ненапряжённый) – сохраняется в небольшой степени после проведённого консервативного лечения. Объём жидкости может достигать 4 литров. Внешне живот у пациента свисает, появляется одышка. Эту стадию асцита врач определяет визуально и при пальпации брюшной полости больного.
3. Напряженный – объём жидкости значительный, более 10 литров, что приводит к повышению давления в брюшной полости, внутренние органы функционируют с нарушениями. Консервативной терапии эта стадия водянки часто не поддаётся.
4. Рефрактерный, резистентный – от проводимой терапии не происходит не только уменьшение жидкости, но её объём продолжает накапливаться, асцит прогрессирует и достигает огромных размеров. Для пациента стадия смертельно опасна!

Причины асцита

Причины водянки разнообразны и выступают показателем серьёзных патологических нарушений в различных системах организма. Определяют такие причины возникновения:

• Болезни печени, такие как цирроз, стадия рака или синдром Бадда-Киари. На указанные патологии приходится 80% случаев асцита, сопровождающиеся гипертензией в воротной вене печени. Цирроз вызван рядом причин, таких как гепатит, стеноз, алкоголизм, токсичные препараты, но всегда обусловлен гибелью гепатоцитов – клеток печени, что приводит к замещению рубцовой тканью. Происходит увеличение органа, возникает печёночная недостаточность и быстро развивается асцит брюшной полости. При раке печени растущая опухоль сдавливает сосуды печени и лимфатические ходы. Также при попадании новообразования в брюшину нарушается функционирование всех близкорасположенных органов, возникает водянка. Синдром Бадда-Киари представляет собой тромбоз просвета печёночных вен, что нарушает циркуляцию крови, повышает давление и приводит к скоплению жидкости в брюшной полости.

Печёночный асцит

• Сердечная недостаточность и констриктивный перикардит. На фоне сердечной недостаточности, как следствие многих кардиологических патологий, развивается 5% асцита. Гипертрофированная сердечная мышца не справляется с требуемыми объёмами крови, это приводит к её скоплению в кровеносных сосудах и в нижней половой вене. Формируется повышенное давление, лишняя жидкость выходит из сосудов и развивается водянка, в тяжёлых случаях проявляется анасарка – отёк мягких тканей и подкожной клетчатки. Констриктивный перикардит способствует воспалению наружной оболочки сердца – слоя перикарда, при спаечной болезни он недостаточно наполняется кровью, нарушается работа венозной системы сердца.
• Почечная недостаточность. Редкая причина водянки, но встречается на фоне различных болезней почек, таких как пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гломерулонефрит. Повышается артериальное давление, натрий с жидкостью задерживается в организме. Нефротический синдром тоже проявляется как причина асцита.
• Патологический процесс в брюшной полости. Перитонит различного характера, перитонеальный карциноз, онкология в желудке, яичниках, эндометрии, молочных железах, а также мезотелиома брюшины, опухоли на кишечнике и псевдомиксома. Эти патологии влекут 10% случаев асцита.
• Болезни органов пищеварения, такие как хроническая диарея, панкреатит и болезнь Крона. Провоцируют излишнее скопление жидкости в брюшной полости.
• Повреждение лимфатических сосудов. Редко вызывает водянку, обычно лимфатические сосуды повреждаются травмами, при развитии метастаз или поражении организма филяриями – червями-паразитами, локализующимися в кровеносных сосудах.
• Полисерозит. Асцит является одним из симптомов, у пациента присутствуют также осумкованный плеврит и перикардит.
• Системные заболевания, такие как красная волчанка и ревматоидный артрит.
• Белковая недостаточность.
• Микседема. Патология, характеризующаяся отёчностью слизистых оболочек и мягких тканей, проявляется при нарушении функционирования щитовидной железы.
• Нарушение режима питания. Несбалансированные диеты, особенно голодание, истощают запасы белка в организме, что приводит к его недостатку в крови, снижается онкотическое давление, лишняя жидкость из сосудов накапливается в брюшной полости, развивается водянка.

Причины асцита у детей

Водянка способна поражать не только взрослых людей, но и детей, даже новорождённых и плод в утробе матери. Асцит у грудничка получил широкое распространение и не считается сейчас редкостью. Причина его в:

• Гемолитической болезни у плода, развивающейся как реакция на иммунологический внутриутробный конфликт крови матери и плода. Это происходит, когда мать имеет резус-фактор группы крови отрицательный, а плод – положительный. Обычно болезнь развивается в последующие беременности, когда кровь матери выработала антитела против группы крови ребёнка ещё при первой беременности.
• Внутриутробных аномалиях развития, приводящих к неспособности внутренних органов и систем нормально функционировать.
• Генетических патологиях, таких как синдром Дауна или синдром Тёрнера, приводящих к отёкам.
• Повреждении плаценты, как основы жизнедеятельности плода, нарушении её кровотока.

У детей асцит вызывается обычно врождёнными пороками не только сердечно-сосудистой системы, но и печени, почек, приводящих к скоплениям токсинов и продуктов обмена в крови и тканях.

Второй причиной служат опухоли, которые в детском возрасте удаётся диагностировать не часто. Известны случаи в результате врождённых гемолитических анемий, приводящих к разрушению клеток крови печенью и селезёнкой, что травмирует органы.

В бедных странах Африки из-за систематического голодания распространена болезнь квашиоркор среди детей, сопровождающаяся водянкой живота и другими тяжёлыми симптомами.

Симптомы асцита

Симптоматика асцита в первую очередь проявляется при его средней и тяжёлой стадиях, на начальном этапе он порой скрытен. Типичным симптомом является вздутие живота. Человек обычно замечает изменения в брюшной полости, когда привычная одежда становится ему мала, не удаётся застегнуть пуговицы. Также признаки асцита зависят от патологии, его вызвавшей, и могут служить сигналом к серьёзному обследованию организма. Проявление симптоматики может быть стремительным или характеризоваться в течение нескольких месяцев.

Наиболее выраженные симптомы асцита:

• ощущение тяжести дыхания из-за давления на диафрагму лишней жидкости брюшной полости, одышка, особенно при физических нагрузках;
• боль в животе и тазе;
• отрыжка и изжога;
• пупок плоский на ощупь;
• для асцита наиболее характерно вздутие и тяжесть в животе, метеоризм, резко увеличившийся объём живота;
• выраженный симптом асцита – очень быстрое насыщение желудка, отсутствие аппетита, невозможность принимать еду;
• ноги отекают при белковой недостаточности;
• необъяснимые приступы тошноты и рвоты, желтеющие покровы кожи, венозный рисунок на животе говорят об асците при портальной гипертензии;
• при туберкулёзном перитоните водянка проявляется как результат туберкулёзного поражения кишечника или половой системы. У человека происходит стремительный сброс веса, наблюдается высокая температура, увеличиваются лимфатические узлы и наступает интоксикация организма;
• при перитонеальном карцинозе наличие новообразования приводит к увеличению лимфоузлов под брюшной стенкой;
• при сердечной недостаточности асцит проявляется синюшными покровами кожи и отёками ног, печень увеличена, под правым ребром больной ощущает периодические боли;
• при тромбозе воротной вены могут возникать сильные боли в районе печени, она немного увеличена. Возможно кровотечение вен пищевода или геморроидальных узлов из-за варикозного расширения, увеличена в размерах селезёнка;
• Выпадение волос, истощение ногтей и пониженная температура тела свидетельствуют об асците при нарушенной функции щитовидной железы.

Диагностика асцита

Асцит визуально можно распознать на поздних стадиях. Врач замечает при первичном осмотре такие симптомы, как непропорциональный размер живота, похожий при беременности у женщин на поздних сроках, выпячивающийся пупок, расширенные подкожные вены. При простукивании живота наблюдается тупой перкуторный звук. При прослушивании фонендоскопом отсутствуют кишечные шумы. Применяется также техника флюктуации, когда одну ладонь врач помещает на один бок пациента, а второй совершает колебательные движения по другому боку, ощущая движения жидкости за брюшиной.

Неуточнённый диагноз неприемлем. Поэтому для более точного анализа патологии, а также выявления асцита на ранней стадии применяется диагностика с помощью инструментальных методов и анализов:

• Проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов в брюшной полости и почек, позволяющее определить наличие лишней жидкости и размеры органов, а также возможные новообразования.
• На УЗИ сердца и щитовидной железы определяют размеры сердца и его строение, процессы функционирования и структуру щитовидной железы.
• Даже малые скопления жидкости обнаруживают с помощью компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Они также позволяют определить размеры и структуру внутренних органов, выявить опухоли.
• Лёгкие проверяют через рентгенограмму, которая выявляет туберкулёз и рак лёгких.
• С помощью диагностической лапароскопии эндоскопом обнаруживают жидкость в брюшной полости и её состав. После лапароскопии жидкость отправляют на биопсию.
• Сосуды проверяются методом ангиографии.
• Пониженное число тромбоцитов, как нарушение в работе печени, и увеличение скорости оседания эритроцитов, как фактор воспалительного процесса, покажет общий анализ крови.
• Работа почек проверяется через общий анализ мочи.
• При онкологическом осмотре берутся анализы на онкомаркеры.
• Биохимический анализ крови, анализ на гормоны щитовидной железы показывают наличие или отсутствие различных патологических состояний в организме.
• Исследуют асцитическую жидкость с помощью микроскопа.

Комплексный подход позволяет наиболее достоверно подтвердить или опровергнуть диагноз асцита у пациента и вынести врачебное заключение. Это анамнез и этиология заболевания (информирование больным врача обо всех беспокоящих его состояниях, ранее перенесённых заболеваниях, вредных привычках, проявлениях водянки), патогенез болезни, обследование пациента визуально, пальпация, а также применение методов инструментальной диагностики.

Методы лечения асцита при различных состояниях

Асцит очень опасен для человека. При накоплении в большом количестве жидкости в брюшной полости происходит перегрузка правого отдела сердца из-за давления диафрагмы на сосуды, возникает дыхательная недостаточность. Инфекционное поражение жидкости часто приводит к перитониту, требующему срочной хирургической помощи.

Лечение асцита происходит вместе с лечением патологии, приведшей к водянке. В первую очередь врач определяет стадию асцита и основную патологию. Для облегчения состояния пациента при дыхательной или сердечной недостаточности важно уменьшить количество жидкости в брюшной области и снизить давление. При начальных стадиях асцита – транзиторном или умеренном – лечение заключается в купировании основной патологии с постоянным контролем уровня жидкости.

Основные направления в лечении:

• Медикаментозная терапия, лекарства от асцита. Вывести жидкость из организма помогают препараты диуретики, которые усиленно удаляют её с мочой. Важным моментом является медленная терапия мочегонными средствами во избежание большой потери организмом калия. Врач проводит ежедневный контроль диуреза, при необходимости увеличивает дозу препарата. Одновременно пациентам назначаются препараты для укрепления стенок сосудов и для пополнения калия в организме. Антибиотики применяют при инфицировании асцитической жидкости.
• Диета. Больному необходимо высококалорийное и сбалансированное питание для полноценного насыщения организма витаминами и микроэлементами, оптимальна белковая пища в умеренном количестве. Очень важно вообще не употреблять поварённую соль, избегать солёных продуктов. Необходимо пить как можно меньше жидкостей, менее литра в сутки. Жирную пищу также не следует употреблять, особенно пациентам с панкреатитом.
• Хирургические операции. При отсутствии ответа на проводимое медикаментозное лечение применяют лапароцентез – процедура прокола брюшной стенки с целью изучения асцитической жидкости и её откачивания. Перитонеовенозный шунт ставится для отвода лишней жидкости. Возможны хирургические манипуляции по снижению давления в портальной системе. При асците, связанном с тяжёлой патологией печени, возможна её трансплантация, но для этого требуется время, так как поиск донора крайне затруднителен.

При заболеваниях сердца

Стоит потреблять как можно меньше жидкостей и поваренной соли. Сердечно-сосудистая недостаточность купируется основными группами препаратов:

• ингибиторы – снижают давление в сердечной мышце, уменьшают её ремоделирование;
• мочегонные препараты – выводят натрий и лишнюю жидкость из брюшной полости, тем самым уменьшают нагрузку на сердце;
• бета-блокаторы – продлевают жизнь, имеют короткий, но мощный принцип действия, ограниченный сутками;
• антагонисты типа Верошпирона – уменьшают сердечную недостаточность путём блокировки работы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Конструктивный перикардит лечат хирургически, отсекая повреждённый слой перикарда. При проявлениях воспалительных процессов применяют антибактериальные и гормональные препараты.

При заболеваниях печени

Печень обладает свойствами само регенерации, то есть может сама восстанавливаться. Поэтому болезни печени нужно лечить как можно раньше, тогда удаётся сохранить орган и вернуть ему нормальное функционирование. Для лечения применяют препараты:

• противовирусные – применяются в основном при вирусных гепатитах;
• гормональные – купируют аутоиммунные поражения печени;
• гепатопротекторы – помогают укрепить мембраны клеток печени – гепатоцитов, а также восстанавливают функции печени;
• для снижения уровня аммиака при циррозе печени применяют Гепа-мерц и его аналоги, который уменьшает белковый обмен и восстанавливает функции печени;
• мочегонные препараты – Фуросемид и др.;
• белковые – для нормализации уровня белка в крови, нормализуют онкотическое давление;
• эссенциальные фосфолипиды – помогают восстановлению клеток печени, повышают устойчивость гепатоцитов к токсинам;
• флавоноиды – нейтрализуют токсины при циррозе печени;
• аминокислоты для питания клеток печени, нормализации их роста и обновления.

Больным с патологиями печени важно соблюдение специальной диеты для уменьшения нагрузки на орган. Если медикаментозное лечение не даёт никакого эффекта применяют лапароцентез для выкачивания асцитической жидкости.

Синдром Бадда-Киари требует лечения препаратами, разрушающими тромбы и препятствующими образованию новых тромбов. При запущенных ситуациях требуется хирургическая операция.

Трансплантация применяется при циррозе печени, когда наблюдается множественный тромбоз печёночных вен. Прогноз благоприятный при наличии донора, что является редкостью, самое тяжёлое осложнение – отторжение пересаженного органа. Возможен повторный цирроз пересаженной печени.

При заболеваниях почек

Лечение хронических форм почечной недостаточности – длительный процесс. Полагается потреблять мало соли для предотвращения задержки жидкости в брюшной полости и повышения давления. Необходим регулярный контроль диуреза и токсинов в крови. Применяются медикаментозные препараты:

• мочегонные – оптимальны на начальных стадиях при почечной недостаточности;
• при анемии применяют препараты железа, витамин В12 и фолиевую кислоту;
• препараты для снижения артериального давления;
• антиагреганты – улучшают кровообращение в почках;
• нефротический синдром и спровоцировавшие его заболевания купируются стероидными препаратами и цитостатиками.

Если медикаментозная терапия неэффективна, возможен гемодиализ в условиях стационара, который очищает кровь, нормализует водный и электролитный баланс, удаляет побочные продукты обмена.

При панкреатите

Лечение панкреатита возможно только в стационарных условиях. Клиника успешно применяет консервативное лечение следующими препаратами:

• антисекреторные – способствуют блокировке выработки ферментов поджелудочной железы;
• нестероидные противовоспалительные – для обезболивания, уменьшения воспаления, возможно применение наркотических анальгетиков;
• препараты для уменьшения действия ферментов в крови и тканях:
• спазмолитики – помогают устранить спазмы протоков и сфинктеров поджелудочной железы.

Хирургически производят удаление омертвевших участков поджелудочной железы и дренирование брюшной полости – вывод лишней жидкости через специальные трубки.

При туберкулёзе

Применяется объёмная терапия антибиотиками, мочегонные препараты для уменьшения асцитической жидкости. Хирургическая операция возможна при отсутствии адекватного ответа организма на медикаментозное лечение и при кишечной непроходимости.

При поражении лимфатических сосудов

Медикаментозные препараты применяют только при филяриатозе для истребления паразитов, обычно применяется 5 курсов терапии. Хирургически удаляют опухоли, затрудняющие отток лимфы. Если новообразование удалить невозможно, то применяют наложение анастомоза с ближайшей крупной веной. Лапароцентез позволяет убрать лишнюю жидкость из брюшной полости.

Пациентам запрещены тяжёлые физические нагрузки для предотвращения выхода жидкости из сосудистого русла. Но для уменьшения застоя крови и дистрофии мышц, которые возникают у лежачих больных, рекомендуются простые физические и дыхательные упражнения.

Патология лимфатических сосудов и возникающие на пути кровотока препятствия из-за лимфом приводят к хилезному перитониту, при котором экссудат мутного молочного цвета. Такой асцит носит название хилёзный.

При онкологических заболеваниях

Опухоли, имеющие злокачественный характер, провоцируют образование асцита через сдавливание кровеносных и лимфатических сосудов, расположенных в брюшной полости. Разрыв венозного или лимфатического сосуда и возникновение внутрибрюшного кровотечения провоцирует геморрагический характер асцита. Брюшина также может быть поражена опухолевыми процессами. Для успешного лечения водянки при онкологии необходимо полное удаление новообразований. Для этого применяются такие методы:

• Химиотерапия – разрушает процессы деления злокачественных клеток и уничтожает опухоль. Не проходит без вреда для здоровых клеток организма, что приводит к различным осложнениям общего состояния. Химиотерапия в настоящий момент является прогрессивным методом лечения канцероматоза брюшины.
• Лучевая терапия – метод воздействия на новообразование с помощью радиации, приводящей к его гибели или уменьшению в размерах.
• Хирургические вмешательства – удаление опухоли, наиболее эффективно при доброкачественном характере новообразования или при сдавливании опухолью кровеносных и лимфатических сосудов. При благоприятном исходе после операции приводит к полному выздоровлению больного. При канцероматозе возможно хирургическое удаление поражённых участков брюшины как временная мера.

Медицинское вмешательство при асците

При заболеваниях щитовидной железы

Микседема требует лечения гормонами щитовидной железы, такими как L-тироксин, лиотиронин и йодомарин, которые регулируют обменные процессы. Пациентам показано употребление в пищу морепродуктов, богатых йодом. Необходимо уменьшить суточное потребление жидкостей до двух литров и соли.

Лечение при напряжённом и рефрактерном асците

При тяжёлой стадии асцита присутствует более 10 литров жидкости в брюшной полости, что приводит к нарушению работы всех внутренних органов. В этом случае, а также при неэффективности мочегонной терапии выполняют лапароцентез. Во время процедуры жидкость удаляют небольшими порциями, не более 4 литров для предотвращения коллапса, вызванного резким падением артериального давления.

Последствия и продолжительность жизни при асците

Асцит не влияет на продолжительность жизни, с ним живут, прогноз связан в основном с тяжестью патологии, его вызвавшей. Большую роль играет эффективность проводимого лечения. Если купировать развитие водянки не удаётся никакими средствами, прогноз для жизни пациента крайне неблагоприятный. Рефракторный асцит приводит к смерти пациента в течение года.

Неблагоприятные факторы, влияющие на механизмы развития асцита:

• возраст после 60 лет;
• пониженное артериальное давление;
• низкое содержание сывороточного альбумина;
• гепатоцеллюлярная асцитная карцинома;
• сахарный диабет;
• пониженная скорость клубочковой фильтрации – ниже 500 мл в минуту.

Возможные осложнения

Асцит способен вызвать тяжёлые последствия:

• дыхательная недостаточность – вызвана давлением увеличенной брюшной полости на диафрагму, возможен гидроторакс – скопление в лёгких жидкости;
• кишечная непроходимость – асцитическая жидкость давит на петли кишечника и мешает его нормальному функционированию;
• спонтанный бактериальный перитонит – инфицирование жидкости часто приводит к воспалению брюшины. Очень тяжёлое состояние, требуется срочная врачебная помощь и госпитализация;
• печёночная энцефалопатия – приводит к тяжёлой печёночной недостаточности;
• пупочная грыжа – вызывается повышенным внутрибрюшным давлением, растягивающим околопупочное кольцо, выпячивание внутренних органов;
• гепаторенальный синдром – вызван вторичным поражением почек при циррозе печени и развитием тяжёлой почечной недостаточности.

Профилактика асцита

Асцит – не самостоятельное заболевание, поэтому профилактика его заключается в своевременном лечении основных недугов. Необходимо обращаться к врачу при малейших симптомах, отказаться от самолечения, соблюдать клинические рекомендации. Есть здоровую и сбалансированную пищу, полный отказ от алкоголя и других вредных привычек, важно вовремя вылечить все патологии, делать все назначенные анализы.

Отличие асцита от метеоризма

Метеоризм вызывают скопившиеся в кишечнике газы, он является одним из симптомов асцита, который характерен скоплением в брюшной полости жидкости. Отличить их довольно просто, хоть иногда один выглядит как другой. Перкуссия брюшной стенки при метеоризме вызывает звонкий звук, живот увеличивается пропорционально, отёки нижних конечностей отсутствуют. Метеоризм устраняют средства от вздутия живота и продукты, богатые клетчаткой.

Также отличается висячий живот у детей, больных рахитом, от водянки. Такой живот у ребёнка проявляется вследствие слабости мышц брюшной стенки, а не вызван скоплением жидкости.