Стеноз пищевода

Стеноз пищевода – это патологическое состояние, при котором уменьшается просвет полого органа в одном или нескольких местах. Патологический процесс имеет код по МКБ-10 К22.2.

Нормальный пищевод обнаруживает физиологические сужения:

• на уровне начала трахеи;
• возле разделения трахеи на главные бронхи;
• при прохождении диафрагмы в нижней трети.

Но при необходимости эти отделы растягиваются и пропускают пищевой комок. При развитии стеноза пищевод теряет эластичность, и сужение становится постоянным. Протяженность суженного участка зависит от причины заболевания, может достигать ряда сантиметров либо до половины длины пищевода.

Классификация стенозов

По времени возникновения болезнь делят на 2 типа:

1. Врождённый – 10% клинических случаев. Диагностируется у новорождённых в первую неделю жизни. В зависимости от формы пищевода бывает:

• мембранозный – просвет перекрыт дупликатурой слизистой оболочки;
• сегментарный – множественные суженные участки чередуются с расширениями;
• тип песочных часов – одиночный.

2. Приобретённый – встречается у 90% всех больных. Регистрируются у взрослых и детей.

В зависимости от количества патологических сужений могут встречаться:

• одиночные;
• множественные.

Стеноз пищевода

По протяженности сужения классификация следующая:

• короткие – при поражении органа длиной менее 5 см.;
• протяжённые – всё, что больше 5 см.

Очаг поражения может находиться в любом отделе пищевода:

• шейном;
• в проекции дуги аорты или раздвоения трахеи;
• диафрагмальном;
• при протяженном виде способен занимать несколько участков и захватывать зону кардии.

К разновидностям протяженного стеноза относят субтотальные (сужение до 90% длины трубки) и тотальные поражения.

В зависимости от того, какое заболевание вызвало патологию, различают доброкачественный и злокачественный варианты течения. От фактора зависит тактика терапии и прогноз.

По степени тяжести

Первая – при диаметре просвета в самой узкой части 9-11 мм. Эндоскопическое исследование возможно.

Вторая – просвет составляет 6-8 мм. Пищевод проходим для фибробронхоскопа.

Третья – сужение от 3 до 5 мм. Для исследования требуется специализированный ультратонкий фиброскоп.

Четвёртая – уменьшение от 2 мм до тотальной обтурации пищеводной трубки. Эндоскопическое исследование нижележащих отделов пищеварительного тракта невозможно.

На первой стадии стеноз проявляется как компенсированный, больной может питаться, но с соблюдением ограничений в диете. На второй и далее может развиваться как субкомпенсированный, так и декомпенсированный клинический вариант, требующий экстренного оперативного лечения.

Причины развития заболевания

Врождённый тип патологии является следствием нарушений внутриутробного развития, и причина этого явления точно не выяснена.

При этом формируется мембрана, перекрывающая просвет, разрастание мышечного слоя или кольцо фиброзной или хрящевой ткани.

Приобретённый стеноз развивается:

• После химического ожога – при случайном или намеренном употреблении едких жидкостей (уксусная эссенция, бытовая химия). После заживления раневой поверхности формируется рубцовый стеноз, одиночный и протяжённый, часто субтотальный.
• После механической травмы – при проглатывании острого предмета, после выполнения врачебных манипуляций (зондового промывания желудка, бужирования). Также развивается рубцовое изменение стенки, одиночное или множественное, но короткое.
• На фоне хронических болезней пищевода – к ним относятся эзофагиты различной природы (инфекционный при дифтерии или туберкулезе, пептический).
• При новообразовании в области пищевода – полипы и рак с экзофитным типом роста. Также к стенозу может приводить крупная опухоль в области средостения, сдавливающая близлежащие органы.
• После лучевого лечения опухолей грудной клетки, склеротерапии.

Симптомы патологии

При врождённом декомпенсированном стенозе клиническая картина ярко проявляется у детей одновременно с началом кормлений.

У ребёнка происходит регулярное срыгивание во время каждого приёма пищи. От обычных срыгиваний симптом отличается тем, что молоко выходит нествороженным. Дополнительно появляется слюнотечение, обильное выделение носовой слизи.

При компенсированном врождённом сужении симптомы появляются при включении в прикорм пищи кусочками.

Проявления приобретённой болезни

Независимо от причины, приобретенная патология характеризуется неуклонным прогрессированием.

• Затруднённое проглатывание – дисфагия. Как и стеноз, делится на 4 степени тяжести:

1 – нарушение появляется время от времени, при проглатывании твердого пищевого комка. Может проявляться чувством растяжения или боли.

2 – по пищеводу проходит только полужидкая еда.

3 – пациент способен принимать только жидкость.

4 – в пищеводе задерживается всё, включая слюну и воду.

Похудение – прогрессирует одновременно с дисфагией, вплоть до кахексии. При декомпенсированном стенозе добавляется обезвоживание.

• Обильное слюноотделение.
• Болевые ощущения за грудиной при попытке проглатывания.
• Отрыгивание или рвота через несколько минут после еды. В рвотных массах может появляться примесь крови.

Диагностические мероприятия

При появлении жалоб и подозрении на эту патологию врачом обязательно изучается история болезни, чтобы понять, есть ли предрасполагающие факторы.

1. Проводятся стандартные анализы: крови, мочи. Как правило, регистрируется анемия, снижение уровня белка, глюкозы и других макроэлементов.
2. Делается рентген. Это один из основных методов диагностики. Пациенту дают выпить специальный раствор бария, непроницаемый для излучения. Визуализируются контуры пищевода. По форме сужения врач может предположить причину болезни. Также видна складчатость стенок, наличие дефектов заполнения. Так удаётся определить локализацию стеноза, его протяжённость и степень.
3. Проводится эзофагоскопия. Наиболее информативный метод. Позволяет непосредственно оценить состояние стенок, измерить просвет. При обнаружении новообразования хирург может одновременно делать биопсию для гистологического исследования. При стенозе 1-2 степени возможно осмотреть орган ниже уровня поражения.

Лечение

Клинические рекомендации при подтвержденном диагнозе предполагают комплексный подход к лечению.

1. Консервативная терапия. Показана при компенсированном стенозе 1 степени, чтобы предотвратить прогрессирование болезни, перед операцией и в послеоперационный период. Включает:

• Механически, химически и термически щадящую диету. Пациенту разрешено употребление протёртой умеренно-тёплой еды без едких приправ.
• Назначение противоязвенной терапии при наличии эзофагита или пептических язв пищевода.

2. Хирургическое лечение. При тяжёлом стенозе восстановить проходимость органа возможно только с помощью операции. Вид оперативного лечения определяет врач, ориентируясь на причину патологии, её тип и наличие сопутствующих заболеваний.

Виды операций:

• Бужирование пищевода – малоинвазивная операция, проводимая для лечения доброкачественного варианта сужения. При этом в просвет поочередно вводятся трубки – бужи, диаметр которых постепенно увеличивают.
• Баллонная дилатация – используется эндоскоп, способный расширяться и растягивать стенки пищевода. Может проводиться для профилактики рубцового стеноза после ожога или травмы.
• Эндоскопическое рассечение – показано при сформировавшемся плотном рубце. При этом не нарушается серозная оболочка органа.
• Эндопротезирование пищевода – выполняется при злокачественном стенозе, когда невозможно иссечение опухоли. Вводится специальное устройство – стент, которое расширяется и фиксируется в месте сужения. Таким образом, временно улучшается проходимость органа.
• Эзофагопластика – проводится при протяжённом стенозе или после иссечения опухоли. Удаляется поражённый отрезок, после чего замещается участком желудка, тонкого или толстого кишечника.
• Гастротомия – паллиативная операция. Формируется отверстие в стенке желудка, куда вставляется зонд для питания.

Терапия врождённой патологии

При сегментарной форме или деформации по типу песочных часов лечение начинают с бужирования или баллонного расширения.

При необходимости могут провести до трёх попыток. При отсутствии положительной динамики лечить пациента необходимо хирургически.

Если диагностирован мембранозный тип, проводится эндоскопическое удаление препятствия. После операции необходимо через несколько недель пройти повторное эндоскопическое исследование, чтобы предупредить развитие рубцового процесса и рецидива.

В послеоперационный период кормление больного зондовое или парентеральное. Энтеральное питание начинают через 5-6 дней с жидкостей, постепенно переходя на протёртую пищу. Постепенно включают в рацион протёртые блюда, позволенные диетой №1.

Соблюдение правил питания необходимо для полного восстановления и предотвращения рецидива болезни.